Nom |
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Prenom |
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Sexe |
M
F |
N° Licence |
(
"obligatoire si vous venez d'un autre club") |
Adresse1 |
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Adresse2 |
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CP |
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Ville |
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Telephone domicile |
(xx.xx.xx.xx.xx) |
Telephone portable |
(xx.xx.xx.xx.xx) |
Mail |
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Date de naissance |
(jj/mm/aaaa) |
Votre age au 31 décembre |
|
Votre niveau de jeu |
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Formule choisie |
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Avez vous votre Pass Sport ? |
Oui
Non |
Disposez vous d'un badge et d'une
clé ? |
Oui
Non ( si vous répondez "non",
merci de répondre en dessous ) |
Souhaitez vous obtenir un badge
et une clé ? (*) |
Oui
Non |
Souhaitez vous une attestation
pour votre CE ? |
Oui ( dans ce cas, je joins une deuxieme enveloppe
timbrée à mon nom et adresse)
Non |
Mode de réglement |
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IMPERATIF
Publication de l'image .
Merci de renseigner cette case
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Autorisation du publication de l'image des enfants mineurs
Tout au long de l'année
sportive, nous pouvons être amenés à réaliser
des photos pendant l'entraînement de vos enfants . Certaines
sont destinées à être publiées sur
divers supports :
Papier ( journal municipal, article d'un quotidien, revue ...)
Site Internet .
Oui
(**)
Non
Vos enfants pourraient y apparaître
. L'utilisation de l'image reste soumise à l'autorisation
de ses parents Votre
accord est nécessaire, il va de soi que nous veillerons
à ce qu'aucune photo ne puisse porter préjudice
à vos enfants ou à vous même à travers
lui .
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Indisponibilités ( pour
les cours) |
Merci de noter ici vos indisponibilités
pour participer aux cours
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commentaires |
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* Si vous souhaitez un badge et une clé,
merci de nous faire un chèque de caution de 12 euros (
rendu à la restitution de la clé et du badge)
** Si vous avez coché "OUI",
nous vous enverrons prochainement par mail un document à
nous retourner signé ( par les parents pour les enfants
mineurs) .
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